МӘМС мүмкіндіктері: жүкті әйелдерді, мигранттарды және БЖТ төлеушілерді   не мазалайды?

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры өз өзектілігін жоғалтпайтын тұрғындардың сұрақтарына жауап беруді жалғастыруда. Естеріңізге сала кетейік, өтінішті кез келген кері байланыс арнасы - 1406 байланыс орталығы, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Telegram-бот @SaqtandyryBot және ресми сайт арқылы қалдыруға болады fms.kz.

 - Ай сайын БЖТ төлеймін, сонда да «сақтандырылмаған» деген мәртебе беріледі, неге?

- Сірә,    өтініш берген сәтте ағымдағы ай үшін БЖТ төленбеген немесе алдыңғы үш ай ішінде олқылықтарға жол берілген. «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Заңына сәйкес, сақтандыру мәртебесін алу үшін БЖТ-ны үш ай қатарынан төлеу қажет. Сонымен бірге, егер ол төртінші айда медициналық көмек алуға ниет білдірсе, онда ол ары қарай БЖТ төлеуі керек.

Мүмкін, адам техникалық себептермен жүйеден «шығып  қалған» шығар. Ол үшін  әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жүгіну қажет. Егер мамандар барлық жарналардың бар екеніне көз жеткізсе, мәртебесін қалпына келтіреді.

- Жеке клиникаға тіркелуге бола ма?

- Иә, әрбір адам бір әкімшілік-аумақтық бірлік шегінде МСАК ұйымын еркін таңдауға құқылы, бұл ереже жеке ұйымдарға да қолданылады. Жалғыз қойылатын шарт – клиника Қордың жеткізушісі болып табылады және МӘМС бойынша қызметтер көрсетеді.

Емхананы жыл сайынғы тіркеу науқаны шеңберінде, сондай-ақ егер адам тұрақты немесе уақытша тұратын, жұмыс істейтін немесе оқитын жерін ауыстырған, басқа елді мекенге көшкен немесе өзі жатқызылған емхана қайта ұйымдастырылған жағдайларда ауыстыруға болады.

-    МӘМС төлемегені үшін  адамға қандай қауіп бар? Қандай айыппұлдар қарастырылған? Жұмыссыздарға қалай төлеуге болады? 

Өз қызметкерлері үшін жарна аударатын жұмыс берушілер үшін МӘМС бойынша берешек пайда болған жағдайда төлем күнін қоса алғанда, мерзімі өткен әрбір күн үшін берешек сомасының 1,25% мөлшерінде өсімпұл көзделген. Егер жұмыс беруші қызметкерге төлем жасамаса немесе оны уақтылы жасамаса, қызметкер МӘМС пакетінде медициналық көмек ала алмайды, оның мәртебесі «сақтандырылмаған» болып өзгереді.

МӘМС үшін аударымдар зейнетақы, әлеуметтік аударымдарды төлеу сияқты міндетті болып табылатынын атап өткен жөн. Бірақ жұмыскерлерге, өзін-өзі жұмыспен қамтығандарға, БЖТ төлеушілерге қандай да бір айыппұл санкциялары жоқ. Төлемдер тұрақты болмаған жағдайда азаматқа сақтандырылушы мәртебесі берілмейді.

Жұмыссыздар мемлекет аударымдар жасайтын азаматтардың жеңілдікті санатына жатады.  Жұмыссыз мәртебесін растау үшін жұмыспен қамту орталығына хабарласып, есепке тұру қажет. Егер адам жұмыссыз бола тұра, жұмыспен қамту орталығына жүгінгісі келмесе, онда дербес төлеуші ретінде ай сайын 2125 теңге мөлшерінде жарна төлеу ұсынылады.

- Жүктімін.   Басқа  жерге көшіп кеттім, енді мені бұрынғы емханада қабылдамайды, не істеуім керек? 

- ҚР ДСМ бұйрығына сәйкес, жүкті әйел нақты тұратын жері бойынша емханада есепте тұруы тиіс. Пациент көшіп келгендіктен, яғни медициналық ұйымның қызмет көрсету аумағынан шыққандықтан, емхана өкілдері оны қабылдамауға құқылы.

Жүкті  әйелдер үшін қадамдық қолжетімділік қағидатын есте сақтау өте маңызды: МСАК дәрігерлері егер емхана пациенттің үйінен 15-20 минуттық жаяу жүретін болса ғана көңіл-күйінің нашарлауы кезінде жедел көмек көрсете алады. Сондықтан жақын жердегі   емханаға тіркелуді ұсынамыз.

- Егер МӘМС үшін төлем жасамасам, шетелге шыға аламын ба?

- Иә. Елден кету құқығын шектеу бірнеше жағдайда қолданылады, егер: адам сот процесіне қатысатын немесе қатысса, салық, айыппұл немесе алимент бойынша берешегі болса. Көріп отырғанымыздай,  «МӘМС-те сақтандыру мәртебесінің болмауы»  бұл тізімде жоқ.

- Еңбек мигрантының отбасы мүшелері жеңілдік санатын ала ала ма?

- МӘМС жүйесіне қазақстандықтармен қатар Ресей, Беларусь, Армения және Қырғызстан азаматтары, яғни Еуразиялық экономикалық одаққа кіретін елдер қатыса алады.

Егер еңбек мигрантының балалары Қазақстанда тіркелген болса, олар ұлттық білім беру деректер базасы жүйесіне енгізілсе, онда олар үшін жарналарды мемлекет төлейтін болады. Жүкті немесе бала күтімі бойынша демалыста жүрген әйелі де жеңілдік санатына жатады, бірақ ол әлеуметтік қамсыздандыру жүйесіне тартылған жағдайда ғана. Егер  әлеуметтік қамсыздандыру жүйесіне тартылмаған   болса, ол дербес төлеуші ретінде жарна төлей алады, сондай-ақ МӘМС-тің барлық қолжетімді қызметтерін пайдалана алады.

Егер шетелдік, мысалы, Италиядан болса, оған тек ақылы медициналық көмек көрсетіледі.  

 - Менің арқам ауырады,  физопроцедура қтейін деп едім.   Мұны тегін жасауға бола ма?

- Физиопроцедуралар тек екі жағдайда тегін жүргізіледі: егер олар ауруды емдеудің клиникалық хаттамасында көзделген және емдеуші дәрігер тағайындаған немесе оңалту кезіндегі қызметтер кешеніне кіретін болса.

- Бала 10 жаста, ауруханадан шыққаннан кейін күтім қажет. Ата-ананың біреуіне аурухана парағын ашуға бола ма?

- Әрине, ата-ана 14 жасқа толмаған науқас балаға күтім жасау үшін еңбекке жарамсыздық парағын ашуға құқылы. Құжат ол күтімді қажет ететін кезеңге, бірақ күнтізбелік 10 күннен аспайтын мерзімге беріледі және ұзартылады.

- Медициналық сақтандырусыз еңбекке жарамсыздық парағын ашуға бола ма?

- Еңбекке уақытша жарамсыздығын тану үшін адамға еңбекке жарамсыздық парағы қажет. Егер ол бір жерде жұмыс істесе, онда жұмыс беруші ол үшін аударымдар жасайды және медициналық сақтандыру болуы керек. Егер адам қандай да бір себептермен МӘМС жүйесінен «шығып қалса», онда тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде еңбекке жарамсыздық парағын ашуға болмайды.

- Мен ЖК жеңілдетілгенмін, жалдамалы қызметкерлер жоқ, МӘМС үшін қандай соманы төлеу керек?

- Жеке кәсіпкерлер үшін,  салық есептілігі нысанына қарамастан, ай сайынғы жарна сомасы тіркелген және 2021 жылы 1,4 ЕТЖ 5% – ын - 2 975 теңгені құрайды. МӘМС төлемін өзіңіз үшін екінші деңгейдегі банктің кез келген бөлімшесі, «Қазпошта» АҚ, мобильді қосымшалар арқылы аударуға болады Kaspi.kz, TengriBank, сондай-ақ өзіне-өзі қызмет көрсету Касса 24 және Qiwi әмиян терминалдары арқылы. 

Возможности ОСМС: что интересует беременных, мигрантов и плательщиков ЕСП

Фонд социального медицинского страхования продолжает отвечать на вопросы от населения, которые не теряют своей актуальности. Напомним, оставить обращение можно через любой канал обратной связи - контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7, Telegram-бот @SaqtandyryBot и официальный сайт fms.kz.

- Ежемесячно оплачиваю ЕСП, при этом статус «не застрахован», почему?

-  Скорее всего, в данном случае на момент обращения не оплачен ЕСП за текущий месяц или допущены разрывы в течение трех предыдущих месяцев. Согласно закону «Об обязательном социальном медицинском страховании», для получения статуса застрахованности, необходимо производить уплату ЕСП за три месяца подряд. При этом, если он намерен получить медпомощь на четвертый месяц, то он также должен оплатить ЕСП.

Возможно, человек «выпал» из системы по техническим причинам. Для этого необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования. Если специалисты убедятся, что все взносы присутствуют, то восстановят статус. 

- Можно прикрепиться к частной клинике?

- Да, каждый человек имеет право свободного выбора организации ПМСП в пределах одной административно-территориальной единицы, распространяется это правило и на частные организации. Единственное условие – чтобы клиника была поставщиком Фонда и оказывала услуги по ОСМС.

Сменить поликлинику можно в рамках ежегодной кампании прикрепления, а также в случаях, если человек поменял место постоянного или временного проживания, работы или учебы, переехал в другой населенный пункт, или если поликлиника, куда он относился, была реорганизована.

- Что грозит человеку за неуплату ОСМС? Какие штрафы предусмотрены? Как платить безработным?

Для работодателей, отчисляющих взносы за своих работников, предусмотрены пени в случае образования задолженности по ОСМС в размере 1,25% от суммы задолженности за каждый день просрочки, включая день оплаты. Если работодатель не платит за работника, или делает это не своевременно, работник не может получить медицинскую помощь в пакете ОСМС, его статус меняется на «не застрахован».

Следует отметить, что отчисления за ОСМС являются такими же обязательными, как и оплата пенсионных, социальных отчислений. Но каких-либо штрафных санкций для работников, самозанятых, плательщиков ЕСП нет. В случае нерегулярности платежей гражданину не присваивается статус застрахованного.

Безработные относятся к льготной категории граждан, за которых отчисления делает государство. Для подтверждения статуса безработного необходимо обратиться в Центр занятости и встать на учет. Если же человек, будучи фактически безработным, не желает обращаться в Центр занятости, тогда предлагается оплатить взнос в размере 2125 тенге ежемесячно как самостоятельный плательщик.

- Беременная. Переехала в другое место, и теперь меня не принимают в прежней поликлинике, как быть?

- Согласно приказу МЗ РК, беременная женщина должна состоять на учете в поликлинике по месту фактического проживания. Поскольку пациентка переехала, а значит вышла за пределы территории обслуживания медорганизации, представители поликлиники вправе ее не принимать.

Женщинам, находящимся в деликатном положении, очень важно помнить о принципе шаговой доступности: ведь оказать оперативную помощь при ухудшении самочувствия врачи ПМСП смогут лишь в том случае, если поликлиника будет находиться в 15-20 минутах ходьбы от дома пациентки.  Поэтому рекомендуем прикрепиться к поликлинике, которая находится в шаговой доступности.

- Если не оплачивал за ОСМС, смогу ли я уехать за границу?

- Да. Ограничение права на выезд из страны действует в нескольких случаях, если: человек участвовал или участвует в судебном процессе, имеет задолженности по налогам, штрафам или алиментам. Как видно, «отсутствие статуса застрахованности в ОСМС» в этом списке нет.

- Могут ли члены семьи трудового мигранта получить льготную категорию?

- В системе ОСМС наравне с казахстанцами могут участвовать граждане России, Беларуси, Армении и Кыргызстана, то есть тех стран, которые входят в Евразийский экономический союз.

Если дети трудового мигранта зарегистрированы в Казахстане, числятся в системе национальной образовательной базы данных, то взносы за них будет уплачивать государство. Попадает в льготную категорию и жена, беременная или находящаяся в отпуске по уходу за ребенком, но только в том случае, если она вовлечена в систему соцобеспечения. Если нет – она может производить взносы, как самостоятельный плательщик, и также пользоваться всеми доступными услугами ОСМС.

Если иностранец, например, из Италии ему доступна лишь платная медицинская помощь.

- Хотел пройти физиопроцедуры, беспокоят боли в спине. Можно ли сделать это бесплатно?

- Физиопроцедуры проводятся бесплатно только в двух случаях: если они предусмотрены клиническим протоколом лечения заболевания и назначены лечащим врачом или входят в комплекс услуг при реабилитации.

- Ребёнку 10 лет, нужен уход после выписки из больницы. Можно ли открывать больничный лист одному из родителей?

      - Конечно, родитель вправе открыть лист нетрудоспособности для ухода за больным ребенком, не достигшим 14 лет. Документ выдается и продлевается на период, в течение которого он нуждается в уходе, но не более 10 календарных дней.

- Возможно ли открыть больничный лист без медицинской страховки?

- Больничный лист нужен человеку для признания его временной нетрудоспособности. Если он где-то трудится, значит работодатель производит отчисления за него, и медицинская страховка должна быть. Если человек по тем или иным причинам «выпал» из системы ОСМС, то открыть больничный лист в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи – нельзя.

- Я ИП на упрощёнке, наемных сотрудников нет, какую сумму должен вносить за ОСМС?

- Для индивидуальных предпринимателей, независимо от форм налоговой отчетности, ежемесячная сумма взноса фиксирована и в 2021 году составляет 2 975 тенге – 5% от 1,4 МЗП. Перечислить платеж на ОСМС за себя можно через любое отделение банка второго уровня, АО «Казпочта», мобильные приложения Kaspi.kz, TengriBank, также через терминалы самообслуживания Касса 24 и Qiwi кошелек.